ROTURAS DEL BICEPS BRAQUIAL

El bíceps braquial es el músculo que une el hombro con el antebrazo, y que se encarga principalmente de la flexión y supinación del codo (movimiento que permite girar las palmas de las manos hacia arriba) y ayuda a estabilizar la articulación del hombro.

Se compone de dos tendones proximales distintos  (porción larga y porción corta)  en el hombro y un tendón distal que lo une al codo, en la tuberosidad bicipital del radio. Las roturas del tendón pueden ser tanto en la proximidad del hombro como en la del codo según el tendón que se rompa, y las causas y el abordaje terapéutico será distinto para cada tipo de lesión.

Las lesiones del bíceps distal, son lesiones frecuentes y que precisan un tratamiento adecuado, en especial en trabajadores de fuerza. La rotura o avulsión del tendón distal del bíceps distal,  es la rotura tendinosa más frecuente en la región del codo, siendo raras en la unión músculo-tendinosa o a lo largo del tendón distal. Afectan a varones de edad media (40-50 años) siendo más frecuente en el brazo dominante.

Fisiopatología de la rotura del bíceps.

El mecanismo  más frecuente de producción de estas lesiones es una fuerza aguda de tracción igual o superior a 40 kg, haciendo resistencia contra el codo a unos 90º de flexo-extensión.

Diversos factores, incluyendo la edad y la práctica de diversas actividades (laborales o deportivas), favorecen la aparición de estas lesiones que pueden variar desde la tendinopatía hasta la rotura.

La tendinitis-tendinopatía bicipital, es un proceso inflamatorio-degenerativo, según el tiempo de evolución, de la porción larga del tendón del bíceps y es una de las principales causas de dolor del hombro.

En un principio puede existir una verdadera inflamación del tendón o de la bursa y la vaina del mismo pero a la larga, como en muchas otras lesiones tendinosas, existe un daño crónico que afecta al tejido colágeno normal del tendón y que puede desembocar en roturas parciales o totales del mismo.

Causas de la rotura del bíceps.

Se cree que la rotura del tendón proximal es predominantemente degenerativa, facilitada por una erosión crónica del tendón en pacientes con problemas de inestabilidad escapular o del manguito de los rotadores.

El tendón distal se rompe generalmente de forma aguda, al hacer una flexión brusca contra-resistencia, o cuando en un accidente se fuerza una extensión del codo que se encuentra flexionado.

La rotura del tendón proximal es típica de pacientes mayores con artrosis de hombro.

La rotura del tendón distal es ocurre típicamente en deportistas jóvenes, principalmente dedicados al levantamiento de peso, escalada  o a deportes de contacto, y se consideraba una lesión infrecuente.

En los últimos años ha aumentado mucho la incidencia de roturas distales en personas de mediana edad, al aumentar la práctica deportiva y suele ocurrir en gente que no tenía un adecuado entrenamiento muscular previo. Otras causas que pueden provocar un movimiento anormal de la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoidea, y daño secundario del bíceps, son la inestabilidad “funcional”, como en los nadadores, gimnastas, golfistas, levantadores de pesas o lanzadores (ej, béisbol, balonmano o tenistas por la maniobra del saque…) que pueden tener cierta hiperlaxitud que en un momento dado se convierte en “anormal o patológica, no funcional”, u otras causas de inestabilidad traumáticas, como roturas del labrum (SLAP) por episodios de subluxación o luxación, lesiones del ligamento humeral transverso (que mantiene el tendón dentro de la corredera bicipital), edema, fracturas, tumores u otras causas que compriman o desplacen el tendón.

La rotura del tendón del biceps, parcial o total, proximal o distal puede surgir como parte del proceso final de un proceso degenerativo, por sobreuso, o por un traumatismo o un sobreesfuerzo, una torsión del hombro o del codo o una caída con el brazo estirado.

El tendón del bíceps tiene más posibilidades de romperse mientras se está levantando un objeto pesado o se está haciendo un gran esfuerzo flexor: ej. Bomberos al subir cuerdas o similar.

Tipos de lesión del bíceps.

Los tipos de lesión del bíceps se pueden dividir en tendinopatías (tendinitis del bíceps) o rotura, proximal o distal.

– Roturas del Tendón del Biceps

La mayor parte de las roturas se relacionan con un traumatismo o sobreesfuerzo brusco único, asociado a una fuerza igual o superior a 40 kg (aunque es variable), con el codo a unos 90º de flexo-extensión.

A pesar de que es una lesión de baja incidencia, ésta se ha incrementado en la última década hasta en un 10%, debido a otros factores de riesgo como son el uso de esteroides y el cambio en ciertos hábitos deportivos. Otros factores de riesgo postulados son la adicción a la nicotina, el hiperparatiroidismo, la acidosis crónica y algunas enfermedades sistémicas, como el lupus eritematoso sistémico. Todos ellos pueden actuar como factores coadyuvantes para su aparición.

– Rotura Proximal del Bíceps

En la región proximal el bíceps tiene dos vientres y dos tendones diferenciados:

                    – La “porción o cabeza larga” discurre por la corredera bicipital, en la cara  anterior del húmero, se hace intraarticular en el hombro y se ancla en la fosa  bicipital, en la parte superior de la glenoides une el músculo a la parte superior de la fosa del hombro.

                    -La “porción o cabeza corta” que se une, junto con el músculo braquial, en la apófisis coracoides, una prominencia anterior de la escápula.

Las roturas son más comunes en la parte de la cabeza larga. La rotura puede ser parcial o completa. A menudo, el proceso se inicia en un tendón previamente dañado, deshilachado, el cual puede progresar a la rotura después de levantar un objeto pesado.

La porción larga del bíceps es la que se daña con más frecuencia. La lesión de la porción corta es mucho más rara, por lo que muchos pacientes con rotura completa de la porción larga pueden seguir usando este músculo.

El mecanismo de la lesión puede ser traumático, como ocurre en una caída con el brazo extendido o al levantar un objeto pesado, o puede ser por sobreuso, lo cual aumentaría el estrés del tendón predisponiendo a la rotura. En estos casos el cuadro no es muy doloroso y, progresivamente, se va produciendo una deformidad al descender el bíceps, el “brazo de Popeye”.

Incluso en los casos de una rotura completa del tendón de cabeza larga, el tendón de cabeza corta puede permitir una importante función residual, por lo que muchos pacientes, si no son deportistas habituales o no tienen profesiones en que haya que levantar pesos importantes pueden asumir, sin operar, cierta pérdida de fuerza y limitación funcional. Las roturas de la porción o de la cabeza corta son, afortunadamente, muy raras.

– Rotura Distal del Bíceps

Es menos frecuente que la anterior y generalmente se produce un arrancamiento completo de la inserción del tendón en la tuberosidad bicipital del radio (a nivel del codo). Habitualmente se produce cuando hace un gran esfuerzo de flexión contra resistencia, como al levantar peso, cajas…

Es más frecuente en hombres mayores de 30 años. Algunos factores de riesgo son el tabaquismo y el uso de corticoides.

CLINICA

Entre los síntomas de la rotura de bíceps, el más obvio es el dolor repentino y severo en la parte superior del brazo o en el codo, dependiendo de dónde se haya lesionado el tendón.

Puede que incluso que se oiga o se sienta un ruido, un chasquido, en el momento de la rotura.

En la exploración puede objetivarse la aparición de una “masa muscular” retraída cerca del codo o del hombro, según el tendón que se haya afectado.

Otros signos que pueden hacer sospechar la rotura del tendón del bíceps son los siguientes:

          – Un dolor fuerte en el hombro o en el codo

          – Un moratón aparece en la parte superior de tu brazo, inmediatamente o en las horas siguientes
          – Una sensación de debilidad en el hombro o el codo
          – Dificultad para girar la palma de la mano hacia arriba o hacia abajo
          – Un cambio en el aspecto o forma del brazo
          – Calambres del brazo o del músculo bíceps con el uso forzado del brazo

Aparece un signo característico, con la flexión del codo el músculo se contrae y se retrae en la parte más proximal del brazo, dejando un defecto evidenciable en la zona distal. Aunque puede que se necesite una operación quirúrgica para arreglar el tendón roto, en muchos casos los afectados pueden  seguir manteniendo su funcionalidad de forma normal, con restricciones.

La rotura de la porción larga del bíceps produce un dolor muy evidente en cara anterior del brazo acompañado de un sonido como un crack, provocado por la rotura del tendón, y en el brazo, se observa una deformidad que se denomina “brazo de Popeye” ( la bola del bíceps se cae).

La ruptura aguda de un tendón bicipital produce dolor en la cara anterior del hombro o en el trayecto del bíceps, que se agrava con la flexión del codo. En la rotura aguda suele escucharse un chasquido de ruptura muscular y aparecer un hematoma en la zona, o una inflamación.

En la rotura crónica puede manifestarse sin dolor, o incluso con una mejoría de un dolor crónico de hombro por rozamiento del tendón largo del bíceps.

DIAGNOSTICO

La ecografía y la resonancia magnética (RM) son técnicas de estudio excelentes para realizar o confirmar el diagnóstico de estas lesiones., pero esto NO debe de sustituir a la exploración clínica y que es fundamental para el diagnostico , existiendo 2 maniobras clínicas importantes a la exploración :

• Signo del gancho (Hook test). Se realiza con el codo flexionado a 90º y supinación activa mientras el examinador tiene enganchado con el dedo el tendón distal del bíceps braquial en la fosa antecubital desde la cara lateral del codo. En condiciones normales el tendón se encuentra tenso al estirar de él en flexión y supinación activas. La ausencia de tensión o dolor se relaciona con una rotura completa o parcial.
• Observar la superficie anterior de ambos brazos con los codos a 90º de flexión, pegados a los costados y realizando la pronosupinación activa. En el lado sano, se aprecia cómo el vientre muscular del bíceps braquial se desplaza hacia arriba y abajo con los movimientos de pronosupinación y rotación del antebrazo, mientras que en pacientes con una lesión aguda o reciente no se observa este desplazamiento, visualizándose la masa muscular ascendida hacia la región proximal del brazo, si la rotura es en la parte inferior o distal, o descendida (“bíceps o brazo de Popeye”) si larotura es en la parte proximal o superior del bí

Estos hallazgos pueden verse alterados o ausentes en pacientes con lesiones crónicas, por las adherencias cicatriciales al lacertus fibrosus o al vientre del músculo braquial anterior.

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección para las lesiones agudas del bíceps distal, es la reinserción anatómica mediante único o doble abordaje, ofreciendo los mejores resultados en individuos jóvenes y activos. 

En los casos de roturas crónicas, especialmente en pacientes jóvenes con alta demanda funcional, se recomienda la utilización de injertos libres.

Hay que diferenciar las roturas parciales y las roturas totales.

          A- Las roturas parciales o de la unión músculo-esquelética deben tratarse de forma ortopédica.

          Reposo y mantener el brazo lesionado en cabestrillo unos días o semanas, y evitar   levantar peso o la práctica de la actividad que causó la lesión (por ejemplo, el                          entrenamiento con pesas). La aplicación de hielo y medidas antiinflamatorias ayuda a disminuir la inflamación y el dolor. También puede tomar fármacos  antiinflamatorios no esteroideos, para lograr el alivio del dolor.

          Se inician ejercicios de rehabilitación, para recuperar la flexibilidad y la fuerza del miembro afectado, cuando baja el dolor y la inflamación.

          La infiltración de factores de crecimiento para una más rápida recuperación.

El tratamiento no quirúrgico de la rotura del tendón bicipital estaría indicado en pacientes inactivos, o de edad avanzada

          B- Las roturas completas.

          En pacientes activos y jóvenes, la cirugía es la indicación ya que se asocia a disminución de la resistencia en flexión y supinación combinadas de forma secundaria a la rotura.La reparación primaria con una reinserción anatómica del tendón lesionado en la tuberosidad bicipital del radio es el tratamiento de elección. Este ofrece los mejores resultados, especialmente en individuos jóvenes  y activos.

                    – Tratamiento de las Roturas distales del Bíceps.
                    En la zona distal se identifica el tendón común en la fosa antebraquial, se  fija con una sutura de tracción y se pasa, a través de un túnel óseo, por la tuberosidad bicipital. La alternativa es fijar un anclaje tipo Mitek a la tuberosidad bicipital y con los puntos del arpón o anclaje fijar y descender  el extremo del bíceps roto o arrancado, sin hacer túnel transóseo ni contraincisión en el antebrazo.

                    – Tratamiento de las Roturas proximales del Bíceps.
                    En la región proximal existen varios procedimientos de reparación quirúrgica del tendón del bíceps, según el tipo de lesión, completa o incompleta, la edad del paciente y su función.Puede estar indicado una reparación abierta o mediante cirugía con artroscopia del bíceps.

REHABILITACION

El manejo post-operatorio de una rotura del bíceps va a depender del procedimiento realizado.

Se utiliza un cabestrillo o inmovilizador de hombro durante 3-4 semanas, se indican antiinflamatorios y se inicia un programa de cinesiterapia con el fin de ir aumentando gradualmente el rango de movimiento articular y progresivamente recuperando la fuerza.

Los ejercicios resistidos se protegen durante 6 semanas pero, en general, las actividades livianas de la vida diaria como comer o escribir pueden iniciarse precozmente. Las cargas extremas o el deporte pueden estar limitados más de tres meses. 

En términos generales las medidas que ayudan a prevenir las lesiones del bíceps incluyen un adecuado calentamiento previo a una actividad repetitiva, realizar ejercicios de elongación antes y después de la actividad, realizar ejercicios de fortalecimiento y evitar las actividades que provoquen dolor. Si existe un daño previo del tendón, que predispone a su rotura, generalmente el paciente tiene molestias que no ha de menospreciar sin pedir antes consejo profesional.

Estas medidas son de vital importancia para trabajadores manuales y deportistas que levantan peso excesivo o que realizan actividades repetitivas sobre el nivel del hombro. A su vez, estos últimos deben vigilarse estrechamente para evitar la aparición de lesiones por sobreuso.

El bíceps braquial es el músculo que une el hombro con el antebrazo, y que se encarga principalmente de la flexión y supinación del codo.

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