Hernia Discal Lumbar

La hernia discal es una enfermedad en la que parte del disco intervertebral (núcleo pulposo) se desplaza hacia la raíz nerviosa, la presiona y produce un intenso dolor. Es una de las causas más comunes de dolor lumbar, y también de dolor de pierna (ciática).

Entre el 60% y 80% de las personas sufren dolor lumbar en algún momento de sus vidas.

Aunque una hernia de disco a veces puede ser algo muy doloroso, la mayoría de las personas se sienten mucho mejor con solo unas pocas semanas o meses de tratamiento no quirúrgico.

Anatomía

La columna está formada de 24 huesos, llamados vértebras, que se apilan una vértebra encima de la otra. Estos huesos se conectan para crear un canal (conducto raquídeo) que protege a la médula espinal.

La columna lumbar está formada por 5 vértebras lumbares y el sacro. La estructura ósea de las vértebras forma un canal central por el que descienden las raíces nerviosas desde la médula espinal ( Estos «cables eléctricos» viajan a través del conducto raquídeo transportando los mensajes entre su cerebro y sus músculos).  A nivel de cada vértebra se forman unos agujeros (forámenes) por los que van a ir saliendo las raíces nerviosas para  formar los nervios ciático y femoral, que son los nervios encargados de llevar la sensibilidad y movilidad de las piernas.

Las vértebras están unidas entre sí por ligamentos y en su parte más anterior por  el disco intervertebral. Los discos intervertebrales son flexibles y actúan absorbiendo el impacto cuando usted camina o corre y son las que permiten que la columna lumbar pueda realizar movimientos de flexo-extensión, rotaciones e inclinaciones laterales.

Los discos intervertebrales son planos y redondos, y están formados de dos componentes:

  • Anillo fibroso. Este es el anillo externo, resistente y flexible del disco. Es de consistencia gelatinosa y compuesto principalmente por agua
  • cleo pulposo. Este es el centro blando y gelatinoso del disco. Está compuesto de capas concéntricas de colágeno.

La hernia discal es precisamente la salida del gel del núcleo pulposo a través del anillo fibroso roto sometido a las fuerzas de los movimientos de la columna.

Un disco comienza a herniarse cuando su núcleo gelatinoso empuja hacia su anillo externo debido a fricción y desgaste o una lesión súbita. Esta presión contra el anillo externo puede causar dolor lumbar. Si la herniación es voluminosa y comprime todos los nervios que encuentra, puede precisar de cirugía pero en la mayoría de los casos, este dolor remite con un tratamiento conservador sin cirugía. Sin embargo, aproximadamente un 10% de ellos requerirán una intervención quirúrgica para su tratamiento.

Hernia discal y protrusión, ¿son lo mismo?

 Una protrusión (también llamada prolapso discal) es el abombamiento de las fibras periféricas del disco (anillo fibroso) hacia el canal por el que discurren las raíces nerviosas. Una protrusión no es el estado previo a una hernia discal,  de hecho la mayoría de protrusiones nunca llegarán a convertirse en hernias discales.

Una hernia discal implica la rotura de ese anillo fibroso y la salida del núcleo pulposo hacia el canal central o forámenes comprimiendo la salida de las raíces nerviosas.

Hay que tener en cuenta que con la edad el anillo fibroso se va degenerando y los discos van a ir perdiendo progresivamente su contenido acuoso (deshidratación discal).  Aproximadamente un 60% de los mayores de 60 años presentan imágenes de degeneración discal o protrusiones en la resonancia magnética, y hasta un 20% presentan imágenes de hernia discal sin que ello tenga porque producir síntomas dolorosos sino que se traduce en la historia natural del proceso degenerativo de la columna lumbar.

¿Qué síntomas nos hacen sospechar de una hernia discal lumbar?

Lo primero a tener en cuenta es que no todas las hernias producen síntomas.  Solo entre un 5-10% de hernias discales que vemos en resonancias magnéticas van a producir dolor.

La incidencia anual de ciática está entorno al 2 % de la población.

La ciática (dolor irradiado a la extremidad inferior) es el síntoma más característico, variando la distribución del dolor según el territorio que inerve cada raíz nerviosa afectada. Además causa dolor en la zona lumbar por la sensibilidad propia del disco. Este dolor de pierna típicamente viaja desde la espalda o los glúteos, desciende por la rodilla hacia abajo, y a menudo llega al pie y el tobillo. La hernia discal ocurre con más frecuencia en los niveles L4–L5 o L5–S1.

En la mayoría de las personas que tienen una hernia de disco, el dolor lumbar es el síntoma inicial. El dolor es típicamente mayor al toser y al sentarse (por ejemplo, montando en coche) que al acostarse; suele ser mayor de pie quieto que caminando. Este dolor puede durar unos pocos días y luego mejorar. A menudo lo sigue el eventual establecimiento de dolor, adormecimiento o debilidad de la pierna.

Los síntomas de la hernia fiscal lumbar podrían ser uno o todos los siguientes:

  • Dolor de espalda o lumbar
  • Dolor de pierna y/o de pie (ciática)
  • Adormecimiento o sensación de hormigueo en la pierna y/o pie
  • Debilidad en la pierna y/o pie
  • Pérdida o disminución de fuerza en pierna
  • Pérdida de sensibilidad de pierna o en zona del suelo pélvico

CAUSAS

La hernia de disco es con mayor frecuencia el resultado de un desgaste natural gradual y relacionado con el envejecimiento llamado degeneración discal. A medida que envejeces, tus discos se vuelven menos flexibles y más propensos a desgarrarse o romperse, incluso con una tensión o torsión menor.

La mayoría de las personas no pueden precisar la causa de su hernia de disco. Algunas veces, el uso de los músculos de la espalda en lugar de los de las piernas y los muslos para levantar objetos pesados puede llevar a una hernia de disco, al igual que torcerse y girar mientras te levantas. En raras ocasiones, un evento traumático como una caída o un golpe en la espalda es la causa.

Además del desgaste normal que viene con la edad, otros factores pueden aumentar la probabilidad de una hernia de disco. Conocer los factores de riesgo de sufrir una hernia de disco puede ayudarlo a prevenir futuros problemas.

  • Género Los hombres entre 30 y 50 años de edad tienen más probabilidad de tener una hernia de disco.
  • Cargar pesos inadecuadamente. El uso de los músculos de su espalda para levantar objetos pesados, en vez de sus piernas, puede causar una hernia de disco. Girar el cuerpo mientras usted levanta un objeto puede también hacer más vulnerable su espalda. Levantar con sus piernas, no su espalda, podría proteger su columna.
  • Sobrepeso: El sobrepeso agrega presión a los discos de su espalda lumbar.
  • Actividades repetitivas que sobrecargan su columna. Muchos trabajos son físicamente demandantes. Algunos requieren cargar, estirarse, curvarse, arquearse o retorcerse constantemente. Usar técnicas seguras de carga y movimiento puede ayudar a proteger su espalda.
  • Manejar vehículos con frecuencia. Permanecer sentado durante períodos largos, sumado a la vibración del motor del automóvil, pueden agregar presión en su columna y sus discos.
  • Estilo de vida sedentario. El ejercicio regular es importante para la prevención de muchas condiciones médicas, incluyendo una hernia de disco.
  • Tabaquismo: Se cree que fumar disminuye el aporte de oxígeno al disco y causa degeneración más rápida.
  • La genética Algunas personas heredan una predisposición a tener una hernia de disco.

 PREVENCION 

Para ayudar a prevenir una hernia de disco, haz lo siguiente:

  • Haz ejercicio. El fortalecimiento de los músculos del tronco estabiliza y sostiene la espina dorsal.
  • Mantén una buena postura. Esto reduce la presión sobre la espina dorsal y los discos. Mantén la espalda recta y alineada, en especial, cuando estés sentado durante periodos prolongados. Levanta objetos pesados apropiadamente, haciendo que tus piernas (no tu espalda) hagan la mayor parte del trabajo.
  • Mantén un peso saludable. El exceso de peso ejerce más presión sobre la espina dorsal y los discos, haciéndolos más susceptibles a la hernia.
  • Deja de fumar. Evita el consumo de cualquier producto de tabaco.

 COMPLICACIONES

Justo por encima de la cintura, termina la médula espinal. Lo que continúa a través del canal medular es un grupo de largas raíces nerviosas que se asemejan a la cola de un caballo (cauda equina).

En raras ocasiones, la hernia de disco puede comprimir todo el canal medular, incluidos todos los nervios de la cauda equina. Pocas veces, se puede requerir cirugía urgente para evitar la debilidad o parálisis permanente.

Busca atención médica de emergencia si tienes:

  • Empeoramiento de los sí El dolor, el entumecimiento o la debilidad pueden aumentar hasta el punto de dificultar tus actividades diarias.
  • Disfunción de la vejiga o de los intestinos. El síndrome de cauda equina puede causar incontinencia o dificultad para orinar, incluso con la vejiga llena.
  • Anestesia en silla de montar. Esta pérdida progresiva de la sensibilidad afecta las áreas que tocarían una silla de montar: la parte interna de los muslos, la parte posterior de las piernas y el área alrededor del recto.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA UNA HERNIA DISCAL?

 Dado que un porcentaje de hernias son asintomáticas, el diagnóstico de hernia discal no va a ser solo el resultado de unas pruebas de imagen sino que va a prevalecer los síntomas y exploración física que presente el paciente para la toma de decisiones. Por ello va a ser importante que el traumatólogo escuche y pregunte acerca de las características del dolor que presente el paciente.

En cuanto a la exploración física se suele seguir una misma metodología con los siguientes apartados:

Puntos Valleix: palpación de puntos dolorosos a lo largo del recorrido del nervio ciático.

Maniobras de provocación  del nervio ciático: si una de las raíces nerviosas que forman  el nervio está comprimida por una hernia discal, al realizar estas maniobras estiraremos el nervio y al paciente se le reproducirá dolor severo irradiado hacia la pierna. La más conocida es la maniobra de Lasegue (estirar la pierna con el paciente tumbado sobre la camilla de exploración). Las pruebas de tensión radicular tienen una alta especificidad para la hernia discal. Unas maniobras de estiramiento negativas descartan una hernia discal significativa en el 95 % de los casos. Son positivas cuando reproducen el dolor ciático. Entre ellas se incluye: la maniobra de Lasègue o levantamiento recto de la pierna en posiciones de decúbito y sentado.

Exploración de fuerza y sensibilidad de las piernas: incluyendo hacer que el paciente se ponga de puntillas y talones para ver la fuerza de los gemelos y músculo tibial anterior que son músculos tipicamente afectados por esta patología.

Exploración de reflejos de las piernas con un martillo de exploración.

La exploración neurológica incluye la valoración de la fuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos. Cada raíz desarrolla un déficit neurológico característico que permite su diferenciación:

Exploraciones complementarias

Si la clínica y exploración física es compatible con la sospecha de hernia discal y los síntomas del paciente no mejoran con analgesia habitual debemos pedir una radiografía y/o resonancia magnética. Las pruebas complementarias son necesarias solo cuando hay cambios neurológicos o el dolor es intratable por un periodo superior a las 3-4 semanas.

El estudio radiológico convencional puede mostrar cambios inespecíficos como una leve disminución en la altura del disco intervertebral o signos indirectos de “pinzamiento discal”, posibles alteraciones rotacionales y nos ayuda a descartar anomalías congénitas de las últimas vértebras lumbares y el sacro presentes hasta en un 15-20% de la población (vértebras lumbares fusionadas al sacro o vértebras sacras con défict de fusión al segmento sacro).

La Resonancia Magnética (RM) es la prueba diagnóstica de elección, es la “prueba de oro” para el diagnóstico de hernia discal ya que en ella se va a distinguir la herniación del núcleo pulposo en el disco correspondiente y vamos a visualizar exactamente cual es la raíz afectada por esa compresión herniaria así como su localización (central, posterolateral, foraminal). A veces la hernia discal extruída puede migrar hacia niveles superiores o inferiores comprimiendo raíces nerviosas del nivel superior o inferior respectivamente (hernia discal migrada).

 ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LA HERNIA DISCAL LUMBAR?

 Para valorar cual es el mejor tratamiento primero debemos saber cual es la historia natural de la hernia discal lumbar :

  • 70% mejoran y el paciente retoma su trabajo en el primer mes desde el inicio de los síntomas.
  • 28% mejoran en el transcurso de 1 año.
  • 2% requieren cirugía.

Al año del diagnóstico el 80-90% de hernias han disminuido su tamaño de forma espontánea en las imágenes de resonancia magnética, ya que nuestro organismo identifica al núcleo pulposo como un “cuerpo extraño” y va a activar sus defensas para producir la reabsorción de la hernia discal.

Así, la mayoría de hernias se van a tratar de forma conservadora mediante:

          –  Reposo Breve : Generalmente 1 o 2 días de reposo calman el dolor de espalda severo. Pero no se repose más tiempo. Tome ciertos descansos durante el día, pero evite estar sentado durante períodos largos de tiempo. Haga todos sus movimientos lentamente y con control. Cambie sus actividades diarias para así evitar los movimientos que causan más dolor, especialmente arquearse hacia adelante y levantar pesos.

          –  Ejercicios de Estiramiento y Fortalecimiento lumbar, glúteo y abdominal.

          – Fisioterapia: masajes, estiramientos, tracciones, TENS, magnetoterapia, onda corta…pueden ayudar a aliviar los síntomas de dolor.

          –  Fármacos: analgésicos vía oral y relajantes musculares en periodos cortos. Si el dolor es muy incapacitante se puede valorar inyecciones de analgesia o corticoides intramusculares.

          –  Fármacos moduladores de la transmisión del dolor radicular; como la pregabalin o la gabapentina.

Si el paciente no mejora a pesar de lo previo se recomienda valorar :

          – Infiltraciones epidurales, caudales o periradiculares (anestésico local y corticoide bajo control radiográfico en quirófano) en Unidades del Dolor especializadas en esta patología.

          – Cirugía : Sus indicaciones podrían ser ;

  • Dolor que no mejora tras los tratamientos conservadores previamente descritos.
  • Episodios de dolor ciático recurrentes.
  • Aparición de síntomas de compresión severa (incontinencia , pérdida importante de fuerza o sensibilidad): en estos casos sería indicado realizar cirugía urgente.
  • Reiteración de cuadros ciáticos que interfieren con la actividad cotidiana ( más de 3 en un año ).

A día de hoy la técnica quirúrgica más utilizada para el tratamiento de la hernia discal es la discectomía parcial que puede realizarse de diferentes modos según localización de la hernia y preferencia del cirujano. Consiste en la apertura de los ligamentos posteriores de la columna (ligamento amarillo) para acceder al disco intervertebral y extraer el material discal extruído que comprime la raíz nerviosa. La mejoría de dolor suele ser inmediata en los primeros días postquirúrgicos aunque la sensación de debilidad y entumecimiento de la pierna puede tardar semanas o meses en recuperarse.

Si el paciente además de dolor ciático presenta dolor lumbar severo y en la resonancia se ven signos de degeneración y pinzamiento discal se puede ofrecer la opción de realizar una discectomía completa (retirar todo el disco), sustituirlo por un dispositivo intersomático y realizar una fijación vertebral del segmento afectado.

En resumen, el tratamiento de la hernia discal se debe consensuar entre paciente-traumatólogo en función de los síntomas y la incapacidad funcional del paciente teniendo un papel secundario las pruebas de imagen.

 

CONSEJOS  para disminuir el dolor de espalda:

  • Debemos acostumbrarnos a levantar las cargas o el cuerpo flexionando las caderas y rodillas. Es perjudicial levantar pesos manteniendo las piernas y los brazos rectos, y más aún girarse con la carga.

  • Respete el dolor, evitando los movimientos que note que le hacen daño
  • Descanse la espalda en una postura no dolorosa. A veces un cojín puede sostener la columna baja estando sentados en casa o en el coche.

  • Echado boca arriba, semiflexionar las piernas colocando bajo éstas cojines de diferentes alturas; a veces relaja la espalda baja y alivia el dolor.
  • Según se demuestra en un estudio, el mejor colchón no es el más duro sino el de una firmeza intermedia (5,6/10 en la escala europea).
  • Cuando esté sentado procure apoyar la mayor superficie posible de su espalda sobre el respaldo de la silla. Un asiento semirreclinado, tipo hamaca, también es vá Evite los asientos demasiado blandos, bajos y sin respaldo.

  • Para levantarse, use los brazos para apoyarse en ellos y quitarle peso a la columna.
  • En fases de dolor, aplíquese calor casero en la espalda a ser posible 3 veces al día durante una media hora cada vez. Puede utilizarse una bolsa de agua caliente, o una bolsa de semillas calentada al microondas (vale cualquier tipo de semilla o hueso de fruta que no estalle en el microondas).

Vigile el mantenimiento de sus posturas

  • Si tiene que estar tiempo de pie, quieto, procure situar los pies a distinta altura, apoyándose en algún objeto, o bien intente apoyar un brazo o la espalda.
  • Si tiene que llevar peso use un carrito o repártalo entre los dos brazos.

EJERCICIOS  para disminuir el dolor de espalda:

Una musculatura entrenada de los abdominales, paravertebrales y glúteos, y una buena forma física protegen y alivian la espalda.

Búsquese cualquier actividad física o deportiva que le atraiga y realice sin dolor. La natación es la más apropiada. La bicicleta estática y los paseos también mejoran su condición física. Si le provocan dolor, evite el golf, el tenis y correr.

Consejos previos a realizar los ejercicios:

  1. No realizar los ejercicios con r
  2. Evitar los movimientos o ejercicios dolorosos.
  3. En las fases de dolor agudo, no realizar ejercicios sin previa consulta al Médico de Cabecera.
  4. Si es posible, precalentar la zona a ejercitar (15 min. de esterilla eléctrica o bolsa de agua o semillas calientes).
  5. En las primeras sesiones no realizar muchas repeticiones de los ejercicios. Ir incrementando su número de forma progresiva.
  6. A ser posible, deben realizarse 5-10 repeticiones de cada ejercicio, al menos 3 veces en semana.

Ejercicio 1: Inspirar profundamente y, a medida que sacamos el aire, apretar la zona lumbar al suelo encogiendo el abdomen.

Ejercicio 2: Tumbado boca arriba con las piernas semiflexionadas, súbalas de forma alternativa hacia el pecho. Subimos primero una, para posteriormente bajarla lentamente; descansamos y realizamos el mismo ejercicio con la otra.

 

Ejercicio 3: Tumbado boca arriba, llevar ambas piernas al pecho, mantener 5-10 segundos y bajarlas lentamente.

Ejercicio 4: Tumbado boca arriba, llevar ambas piernas al pecho, y al llegar allí, girar ambas rodillas hacia un lado y posteriormente hacia el otro. Volver a la posición inicial y descansar.

Ejercicio 5: Tumbado boca arriba, doblar una pierna sobre el pecho, ayudándonos con las manos, mientras la otra se halla en semiflexión, mantener 10-15 segundos y volver a la posición de reposo. Repetir con la otra pierna.

Ejercicio 6: Tumbado boca arriba, elevar una pierna estirada, manteniendo el tobillo en 90 grados, mientras la otra se halla flexionada, mantener 10-15 segundos (podemos ayudarnos con las manos) y volver a la posición inicial. Repetir con la otra pierna.

Ejercicio 7: Tumbado boca arriba, con ayuda de las manos, doblar las piernas sobre el pecho. Mantener la posición 15-20 segundos y volver a la posición inicial.

Ejercicio 8 (abdominales inferiores): Levantar la cabeza ligeramente al mismo tiempo que se llevan las rodillas al pecho. Mantener 5 segundos y volver a la posición inicial.

Ejercicio 9 (abdominales superiores): Llevar la barbilla al pecho y elevar la parte superior del tronco unos 25 cm. Mantener 5 segundos y volver a la posición inicial.

Ejercicio 10 (estiramiento lumbosacro): Doblar las rodillas y las caderas hasta sentarse sobre los talones, flexionando a la vez el cuello. Deslizar las manos hacia delante al finalizar el movimiento. Mantener 10-30 segundos y volver a la posición inicial.

Ejercicio 11 (gato-camello): En posición de “4 patas”, arquear la columna hacia arriba (Ej 1), flexionando el cuello (intentar tocar el cuello con el mentón). Mantener 5 segundos. Desde esta postura, cambiar para arquear la columna hacia abajo (Ej 2), extendiendo el cuello (intentar tocar la espalda con la nuca). Mantener 5 segundos y volver a la posición de reposo.

Ejercicio 12 (extensión de tronco en prono): Tumbado boca abajo, tratamos de levantar el tronco en bloque desde la cintura hasta colocarlo en la misma línea que los miembros inferiores, con la cabeza alineada con el tronco. Mantener 5 segundos y volver a la posición inicial.

Ejercicio 13 (Báscula pélvica sentado): Sentado en una silla firme, pero sin apoyar la espalda en el respaldo, con las manos colocadas sobre las rodillas. Tomamos aire, y al soltarlo apretamos el abdomen tratando de dejar la columna baja plana. Mantener 5 segundos y volver a la posición inicial.

Un decálogo que será de utilidad para los afectados con lumbalgia o lumbago.

1)   Mantener un adecuado peso corporal. Esto va a evitar una sobrecarga sobre unas estructuras vertebrales a veces degeneradas. En este sentido, se recomienda consultar con el médico, quien le ayudará con unos consejos dietéticos, ya que no es necesario seguir una dieta especial, sólo baja en calorías. Además, se recomienda caminar.

2)   Prestar atención al colchón de la cama. Está demostrado que los colchones de consistencia firme (no pétrea), proporcionan mayor soporte y disminuyen los dolores de espalda. En cuanto a la postura, se recomienda dormir boca arriba con una almohadilla bajo las rodillas, o de costado con una almohadilla entre las piernas; mientras que se debe tener en cuenta que dormir boca abajo modifica la normal curvatura (lordosis) de la región lumbar y ocasiona dolores por la mañana.

3)    Aprender cuidados posturales correctos:

  • Para retirar objetos “en alto”, use algún pedestal o escalera.
  • El respaldo del asiento del coche debe tener contacto total con su espalda.
  • La mesa de trabajo y la pantalla del ordenador, deben de tener una altura adecuada con silla que apoye la parte baja de la espalda y pueda reclinarse.
  • Al recoger objetos del suelo, doble sus rodillas y acérquese al suelo.
  • No alzar objetos pesados.
  • Si va a permanecer mucho tiempo de pie (ejemplo: al planchar) apoye una pierna sobre un pequeño taburete.

4)   Usar calzado adecuado. De este modo, se aconseja no utilizar tacones altos y, en ocasiones, puede ser necesario un estudio podológico (de la huella y/o biomecánico de la marcha) para el diseño de plantillas adaptadas a las alteraciones que presenten los pies.

5)     Dejar de fumar. El tabaco provoca una hipoxia crónica en el organismo al disminuir el calibre de los vasos sanguíneos lo que origina una disminución del aporte de oxígeno a los tejidos, dificultando así su capacidad de regeneración; además se ha demostrado que el tabaco aumenta el riesgo de osteoporosis y el nivel de los “neurotransmisores” del dolor, en la sangre.

6)   Evitar situaciones que originen estrés o ansiedad. Si lo viera necesario, consulte con su médico para que evalúe si precisa un tratamiento para la depresión; ya que estos factores aumentan la “tensión” sobre la musculatura de la espalda y agravan el dolor.

7)  En caso de padecer una crisis aguda (recuerde que el dolor suele desaparecer en unos días, aún sin tratamiento):

  • Evitar el reposo en cama. Se debe cambiar a menudo de posición, caminar y moverse de vez en cuando.
  • Aplicar calor suave en la espalda (unos 20 minutos/2 o 3 veces al día).
  • Realizar masajes suaves en la zona.
  • Consultar a su médico quién determinará si procede iniciar un tratamiento con medicamentos.
  • Intentar hacer vida normal e incorporarse a las actividades cotidianas, lo antes posible.

8)  Realizar ejercicio. Encaminado a reforzar la musculatura lumbar y abdominal. Se trataría de realizar sencillos ejercicios para poder realizar en casa o practicar disciplinas como Pilates, Tai Chi, Yoga, Aquagym… siempre en función de cada paciente.

9)  También puede ser útil la fisioterapia. El fisioterapeuta, además de conseguir con sus técnicas (masoterapia, electroterapia, etc.) una mejoría del dolor, debe ayudar a identificar los “malos hábitos” y las “situaciones conflictivas” del entorno cotidiano (de la actividad laboral, familiar, social, deporte…) y así conseguir su corrección.

10)  En determinadas ocasiones se deberá llevar a cabo sesiones de psicoterapia y/o Terapia Cognitivo Conductual, especialmente cuando el dolor sea de larga duración y conlleve algún grado de discapacidad.

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Dr. Revenga Giertych

Traumatólogo

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