Tendinitis del tibial posterior

Se trata de un dolor que cursa de moderado a agudo en la zona maleolar tibial que incluso se irradia a la parte posterior de la pierna, por lo que podemos estar ante una tendinitis o disfunción del tibial posterior. Es muy frecuente en corredores y en ciclistas.

El tibial posterior es un músculo cuyo origen está en la zona posterior de la tibia y peroné en su plano más profundo. Su inserción pasa a través del maleolo interno por su parte posterior y se inserta en varios huesos del tarso situados en el pie (escafoides, cuboides, cuñas y bases de los metatarsianos).

Se trata de un músculo muy importante ya que desempeña diversas funciones como ayudar a mantener el arco plantar, el exceso de pronación y ayuda al despegue del pie cuando mantenemos contacto con el suelo. En descarga, lleva el pie en flexión plantar e inversión.

La importancia del tendón tibial posterior es tanta, que si falla, se produce un pie plano adquirido del adulto.

La Disfunción del tendón tibial posterior (DTTP) consiste en la insuficiencia o limitación de la actividad normal del tendón tibial posterior, el cual deja de cumplir sus funciones, principalmente la de contención del arco y limitación de la pronación, dando lugar a un aplanamiento del arco plantar y la desviación de tobillo en valgo, así como la inflamación o la degeneración del tendón.

La causa principal suele ser la sobrecarga o exceso de tensión sobre el tendón, el cual termina por debilitarse debido al sobreuso, aunque también existen otros factores por los que el tendón tibial posterior pueda presentar una insuficiencia, como por ejemplo: poseer pie plano previamente, debilidad del ligamento deltoideo, sobrepeso, edad, enfermedades reumáticas…

Síntomas de la tendinitis tibial posterior

La sintomatología del tendón del tibial posterior pasa por 4 fases:

1-Primera fase: Asintomático

Asintomático, pese a que haya una predisposición estructural de pie con componente pronador.

2- Segunda fase: Tendinitis

Tendinitis  (inflamación aguda del colágeno que compone el tendón) o tenosinovitis (líquido dentro de la vaina que conforma el músculo). Se produce con ligera debilidad o cojera. El dolor aparece en la zona interna del arco del pie y la parte postero-interna del tobillo. Este dolor empeora al realizar actividad física como subir y bajar escaleras o correr y aparece de forma progresiva a lo largo de semanas. Al        final impide la práctica deportiva y aparece incluso en las actividades mas básica o  incluso el reposo

3- Tercera fase: Tendinosis

Tendinosis (Rotura parcial del tendón). Se presenta en grandes pronadores, por lo que ya supone una disfunción importante.

4- Cuarta fase o estadio final:

Impotencia funcional fuerte, con dolor y rigidez; con movilidad muy limitada, con descenso del arco plantar (pie plano) y retropie valgo irreductible, incapacidad funcional del tendón, rigidez de la articulación de tobillo.

¿Cómo se Clasifica la Tendinitis del Tibial Posterior?

La disfunción del tendón tibial posterior se clasifica en 4 grados, según una clasificación que directamente clasifica no sólo la tendinopatía sino directamente el grado de Pie Plano Adquirido del Adulto.

• Grado 1: Degeneración-inflamación del tendón tibial posterior, SIN deformidad del pie.
• Grado 2: Disfunción del Tibial Posterior (rotura parcial), ya con Pie Plano Flexible.
• Grado 3: Pie Plano Rígido con artrosis del Pie.
• Grado 4: Pie Plano con Artrosis del Pie y del tobillo

DIAGNOSTICO

Es fundamental inspeccionar el tendón tibial posterior especialmente en su recorrido por la cara interna del tobillo, realizando una exploración clínica completa y analizando los signos y síntomas del paciente.

Una de las pruebas funcionales que son de gran ayuda para la detección de una DTTP son el Single y Double Heel Raising Test, los cuales consisten básicamente en pedirle al paciente que se ponga de puntillas con una y dos piernas repetidamente. En condiciones normales este ejercicio genera un aumento del arco plantar sin ningún tipo de dolor, sin embargo, ante una DTTP el paciente suele presentar dolor en la zona interna del tobillo o incluso impotencia funcional, siendo incapaz de ponerse de puntillas más de 2 o 3 veces seguidas.

Además, podemos complementar la exploración física con pruebas de imagen tales como la ecografía o la resonancia magnética, en las cuales podremos apreciar las posibles alteraciones que presente el tendón tibial posterior (tendinitis, tenosinovitis, tendinosis, roturas…).

TRATAMIENTO

El tratamiento de la disfunción del tendón del tibial posterior dependerá de la fase en la que se encuentre la lesión. De forma general y en una primera fase y como en otras patología deberemos de empezar con tratamientos conservadores. Estos incluyen un soporte plantar o plantilla personalizada y previo estudio biomecánico de la pisada, y cuya función será controlar esa pronación y dar soporte a la insuficiencia del primer radio, controlando el arco plantar y ayudando a la propulsión en el despegue de la carrera o del pedaleo en el caso del ciclista.

Asociado al soporte plantar se prescriben antiinflamatorios no esteroideos y se empezara con tratamiento rehabilitador, donde se aplicaran terapias manuales, manipulaciones articulares desbloqueantes, estiramientos de músculos antagonistas y métodos físicos antinflamatorios, como el ultrasonido, laser, magnetoterapia, hielo…

En fases más avanzadas de la disfunción del tendón del tibial posterior donde existe un deterioro del tendón pero no rotura total, tendremos que encaminar el tratamiento a la regeneración del tendón, la cual se llevara a cabo mediante la infiltración de plasma rico en factores de crecimiento, siendo el resultado muy bueno y en un porcentaje alto. La infiltración con corticoides es una opción pero se debe evitar por el riesgo de deterioro del tendón.

La combinación de estas terapias biológicas de rehabilitación, las terapias de regeneración ecoguiada y la corrección ortopodológica permitirán recuperar o mejorar la función en la mayoría de los pacientes con Disfunción del Tendón Tibial Posterior evitando la progresión hacia un  pie plano desestructurado y artrósico cuya única solución sean las cirugías correctoras con osteotomías o artrodesis del pie.

Si existe una rotura completa o la tendinopatia crónica no ha mejorado con tratamiento conservador, lo más recomendado es proceder a una intervención quirúrgica para su reparación o reconstrucción para poder cambiar la biomecánica del pie. La técnica más usada consiste en una osteotomia de medialización del calcáneo. En algunas ocasiones de pies muy deformados o con artrosis importante entre los diferentes huesos, puede ser necesario realizar otras técnicas como las artrodesis astragaloescafoidea, subastragalina o triple artrodesis, porque la actuación aislada sobre el tendón tibial anterior seria poco exitosa en casos así.

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