Esguince de tobillo

La mayoría de las personas se han torcido un tobillo en algún momento de su vida.

Un esguince de tobillo es un estiramiento o desgarro de los ligamentos del tobillo, casi siempre los de la parte externa. Es una de la lesiones mas frecuentes y tendemos a darle poca importancia, lo que muchas veces hace que no los tratemos bien. Hay que tener en cuenta que hasta un 20% de los esguinces graves asocian alguna otra lesión, por ello es importante tomárselo en serio y tratarlos adecuadamente desde el principio, pues es bien conocido que un esguince mal curado suele dar problemas en el futuro.

A menudo, el tobillo gira hacia afuera y el pie hacia adentro. Esto hace que los ligamentos en la parte exterior del tobillo se estiren y se desgarren. Los ligamentos que sujetan en el tobillo son 3 en la parte externa, que forman un triángulo, y uno en la parte interna, mas grueso y de forma triangular (ligamento deltoideo). Si bien todos pueden sufrir un esguince, la gran mayoría se van a producir en la parte externa como consecuencia de torcer el tobillo hacia dentro. En este mecanismo el ligamento externo mas anterior, peroneo-astragalino anterior, es el que mas se lesiona. Conforme aumente la energía del esguince se lesionarán más ligamentos desde delante hacia atrás en la parte externa y también puede afectar al ligamento de la parte interna.

¿Cómo se clasifican los esguinces?

 La clasificación habitual de los esguinces se hace en 3 grados :

• Grado 1 : cuando existe distensión.
• Grado 2 : existe una rotura parcial .
• Grado 3 : la rotura es total.

En la práctica sin embargo, nos interesa más de cara al tratamiento formar dos grupos, los esguinces de bajo grado y los de alto grado. Estos últimos cursarán con mas inflamación y un hematoma debajo del maléolo peroneo, que se forma por la sangre acumulada de los vasos del ligamento roto. También puede aparecer un hematoma por la cara interna del tobillo lo que siguiere la lesión del ligamento interno. Por ello a mas hematoma, más lesión ligamentosa y por tanto más grave.

Con la inspección y exploración podremos diagnosticar un esguince. Se podría realizar una radiografía para descartar fractura en los esguinces graves, o aquellos en los que haya dolor en punto óseos ,como la base del 5º metatarsiano. La resonancia en agudo nos muestra casi siempre un edema en el hueso (contusión ósea), nos permite ver los ligamentos rotos y nos revela lesiones asociadas como en el cartílago del astrágalo.

Imágenes del esguince grado III que sufrí yo haciendo deporte

¿Cuáles son los síntomas?

Con la mayoría de los esguinces, se siente dolor de inmediato en el lugar del desgarro. A menudo, el tobillo empieza a hincharse de inmediato y podrían aparecer moretones . Por lo general, la zona del tobillo es sensible al tacto y duele al moverse.

En esguinces más graves, podría oír y/o sentir algo que se desgarra, junto con un sonido seco o un chasquido. Probablemente tenga mucho dolor al principio y no pueda caminar o ni siquiera poner peso sobre el pie. Por lo general, cuanto más dolor e hinchazón tiene, más grave es el esguince de tobillo y más tiempo tardará en curarse.

 ¿Por qué es tan importante tratar los esguinces correctamente?

Un esguince mal tratado puede hacer que los ligamentos no cicatricen correctamente y el tobillo quede inestable o poco sujeto. En este caso, la energía necesaria para sufrir un nuevo esguince es cada vez menor y el tobillo se tuerce o falla de manera repetitiva y más  fácilmente pudiendo llegara a tener una inestabilidad crónica.

En tobillos inestables cada fallo o nuevo esguince puede conllevar daño en el cartílago del astrágalo o incluso producirse fracturas en el peroné y la tibia. Además es una de las articulaciones que mas rápidamente se destruye cuando no funciona correctamente, bien sea por inestabilidad crónica o por una lesión del cartílago, habitualmente después de un traumatismo.

¿Cuáles son las lesiones asociadas al esguince de tobillo?

– Inestabilidad crónica ; es la historia del paciente que acude a nuestra consulta porque tras un primer esguince empieza a sufrir torceduras de repetición. Cada nueva torcedura va a producir un doble efecto: empeorar el estado de los ligamentos (o incluso romper otros nuevos) y lesionar el cartílago del tobillo. En la exploración vamos a objetivar una subluxación del tobillo hacia anterior y hacia externo. Estos casos son los la causa mas frecuente de reparación quirúrgica de los ligamentos del tobillo.

– Osteocondritis del astrágalo (lesiones del cartílago); un esguince violento o traumatismos repetidos en la inestabilidad pueden dañar el cartílago del astrágalo. Se puede producir una fractura osteocondral o incluso una necrosis de parte del hueso. Estas lesiones son graves, ya que el tobillo tolera muy poco defecto de forma antes de sufrir artrosis.

– Tendinitis y luxación de peroneos : ya que son estabilizadores activos, con una función similar a la del ligamentos pudiendo existir dolor, inflamación por cara externa del tobillo y pierna y sensación de fallo.

¿Cómo se Trata Correctamente un Esguince de Tobillo?

El tratamiento va a depender de la gravedad del esguince.

Hoy en día debemos de evitar las inmovilizaciones estrictas y el uso de férulas o yesos, siendo mucho más importante recuperar la propiocepción de los ligamentos del tobillo y comenzar de forma precoz la fisioterapia.

• Hielo : Como primera medida ante un esguince y la más importante, es aplicar frio local sobre la lesión. Durante al menos las primeras 24 a 72 horas o hasta que la hinchazón desaparezca, colóquese una compresa de hielo de 10 a 20 minutos cada una o dos horas durante el dí Mantenga siempre un paño delgado entre el hielo y la piel, y presione firmemente la compresa de hielo contra todas las curvas de la zona afectada.
• Elevación : Ponga el tobillo en alto varias horas y varias veces al día si es posible. Esto ayuda a reducir la hinchazón y los moretones.
• Medicación : sería aconsejable utilizarlos primeros días algún antiinflamatorio ( si no existe contraindicación médica ) tipo diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, … tanto en comprimidos como aplicándolo localmente en forma de cremas.
• Pues ser aconsejable utilizar una muleta los primeros días para descargar un poco la articulación a la hora de caminar. De igual forma utilizar calzado alto con cordones que cubran al tobillo ayudan a estabilizar la articulación.
• Tobilleras : ayudan a bajar la inflamación y a mantener la estabilidad.

Esguince leve o moderado:

Tras un breve periodo (2-3 días) de reposo y aplicar hielo comenzamos la fisioterapia con dos etapas diferenciadas. La primera tiene el objetivo de reducir la inflamación (mientras se produce la cicatrización del ligamento). La segunda, a partir de los 10-14 días, se basa en recuperar la fuerza y la propiocepción de los estabilizadores dinámicos del tobillo. Esta fase se basa en trabajar los tendones peroneos, tibiales y Aquiles para que sujeten el tobillo, y estén preparados para reaccionar de manera automática cuando nuestro tobillo lo necesite (propiocepción).

Esguince grave:

El tratamiento va a ser idéntico al anterior, pero prolongando las fases en el tiempo. Puede ser necesario incluso utilizar una tobillera más rígida ( tobillera de flejes laterales ) u ortesis tipo Walker  ( una especie de bota inmovilizadora, se parece mucho a una bota de esquí ) durante los primeros días. En casos de deportistas con tobillos muy inestables o deportistas profesionales puede valorarse la cirugía para favorecer una recuperación mas temprana.

Inestabilidad crónica:

Si a pesar de la correcta rehabilitación y musculación siguen produciéndose esguinces, indicamos una cirugía. La técnica que realizamos es una reparación anatómica de los ligamentos con anclajes de sutura y refuerzo de la reparación con el retináculo extensor. Tras esta intervención realizamos un tratamiento de fisioterapia idéntico al del esguince grave, basado en musculación y propiocepción.

En cualquiera de los casos anteriores, debemos retrasar la vuelta al deporte, especialmente deportes de pelota y raqueta, hasta que el estado muscular y la coordinación nos den la suficiente seguridad, lo que puede oscilar entre 4 y 12 semanas en función de los casos

ACONSEJO VER EL APARTADOS DE EJERCICIOS DONDE EXISTEN TABLAS PARA RECUPERACION DEL TOBILLO

Prevención

Los siguientes consejos pueden ayudarte a prevenir un esguince de tobillo o a evitar que se repita:

• Realiza un precalentamiento antes de hacer ejercicio o practicar deportes.
• Ten cuidado al caminar, correr o trabajar sobre una superficie irregular.
• Utiliza un dispositivo de contención en el tobillo debilitado o previamente lesionado.
• Usa calzado que calce adecuadamente y que esté hecho para tu actividad.
• Minimiza el uso de zapatos de tacón
• No practiques deportes ni participes en actividades para los que no estés preparado.
• Mantén una buena fuerza y flexibilidad muscular.
• Practica entrenamiento de estabilidad, incluso ejercicios de equilibrio para mejorar la propiocepción del tobillo y así estar protegido.

Esguince de tobillo

El objetivo de estos ejercicios, es dar estabilidad, prevenir nuevas lesiones y aumentar la función muscular y sensitiva. Si usted realiza estos ejercicios, su tobillo se va a recuperar totalmente y evitará futuros esguinces. Se deben realizar unas 5-10 repeticiones de cada ejercicio.

Consejos generales:

• En la fase aguda, se recomienda reposo relativo, pie elevado y aplicación de frío local, su Médico de Atención Primaria le indicará cuando iniciar los ejercicios.
• Debe introducir los ejercicios de forma progresiva, según el dolor se lo vaya permitiendo, e ir aumentando el número de repeticiones.
• Al principio, el ejercicio y la carga sobre el pie afectado pueden producirle cierto grado de dolor.
• Realice los ejercicios lentamente y de forma controlada, para que sean útiles en su recuperación.

Fase 1: movilización.

1. Flexión dorsal y plantar: Tumbado boca arriba en una superficie semirrígida (cama por ejemplo), y con las piernas estiradas, se mueve el pie hacia el cuerpo, se mantiene 10 segundos y se descansa. Posteriormente se mueve el pie intentando llevar los dedos lo más lejos del cuerpo que se pueda (como si se quisiera pisar el acelerador de un coche), se mantiene 10 segundos y se descansa.

2. Ejercicios circulares: En la misma posición que antes, se realizan ejercicios circulares, procurando llevar el pie a todas las posiciones extremas.

Fase 2: potenciación y estiramiento fascia plantar

1. Potenciación flexoextensión: Se toma una banda elástica (sirve una media vieja), y se fija a la pata de una mesa o similar, manteniéndola en tensión con el pie en reposo (A). Posteriormente se mueve el pie hacia el cuerpo (B), se mantiene cinco segundos y se vuelve lentamente a la posición inicial.

2. Potenciación eversión: Se coloca la banda elástica de forma que sujete ambos pies, manteniéndola tensa en reposo (A). Se mueve el extremo de los pies hacia fuera sin separar los talones (B); mantener cinco segundos y volver lentamente a laposición inicial.

3. Estiramiento fascia plantar: sentado en una silla, con los pies paralelos al suelo, masajear la planta del pie con una pelota de caucho, cargando el peso del pie sobre la pelota de manera progresiva y moviendo el pie hacia delante y atrás.

 Fase 3: equilibrio

1. Elevación de puntillas: con los pies en paralelo, elévese lentamente (puntillas) yvuelva a bajar del mismo modo.

2. Elevación sobre los talones: con los pies en paralelo, eleve lentamente las puntas de los pies, mantenga y descienda del mismo modo.

3. Recuperación de equilibrio y control sensitivo-motor del pie: de pie sobre una superficie estable (el suelo), gire el tobillo de manera que realice apoyos primero con el borde interno del pie, luego vuelva a la posición inicial y posteriormente apoye el borde externo del pie. Realice este ejercicio inicialmente con los ojos abiertos, y cuando ya se encuentre seguro, con ellos cerrados.

4. Superficie inestable. Realizar el mismo ejercicio que el anterior, pero sobre unasuperficie inestable, como puede ser un cojín lleno de arena.

5. Apoyo sobre superficie estable: de pie, descalzo, con el pie afectado apoyado en el suelo, doblar la rodilla de la pierna sana, manteniendo el equilibrio. Mantener 5 segundos y volver a la posición inicial. Este ejercicio debe realizarse inicialmentecon los ojos abiertos, y posteriormente, con ellos cerrados.

6. Apoyo sobre superficie inestable: de pie, descalzo, con el pie apoyado en una superficie inestable (cojín o una bolsa de tela llena de arena), doblar la rodilla de la pierna sana. Mantener 5 segundos y volver a la posición inicial. Realizar primero con los ojos abiertos y después con ellos cerrados.

Fase 4: Estiramientos

Estiramientos del triceps sural: Nos colocamos de pie frente a una pared, apoyando las manos en ella, con los brazos estirados. Colocamos el pie del lado afectado detrás, con la rodilla estirada. Nos dejamos caer hacia la pared doblando los codos y la pierna de delante sin mover la pierna que tenemos detrás ni despegar el talón del suelo. Mantener 10-30 segundos.

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