Síndrome del túnel del tarso

El síndrome del túnel tarsiano es una neuropatía compresiva del nervio tibial posterior, o de una de sus ramas, cuando pasa por debajo del retináculo flexor y/o por debajo del músculo aductor del primer dedo.

Este cuadro clínico se caracteriza por dolor, quemazón, parestesias, calambres, pérdida de sensibilidad y otros síntomas en la región interna del tobillo y pie. Las molestias son referidas por el paciente desde el tobillo hacia la planta del pie y los dedos.

Es debido a la compresión del nervio tibial posterior en el canal osteofibroso que cruza cuando pasa desde el tobillo hacia el pie. Este túnel se encuentra por detrás del maléolo tibial. El nervio va acompañado de los vasos y los tendones que van hacia los dedos.

El dolor en pacientes con síndrome del túnel tarsiano puede ser en reposo pero puede limitar severamente la deambulación de los pacientes, no pudiendo caminar distancias moderadas o pequeñas ni hacer deporte. Los pacientes suelen experimentar alivio al quitarse los zapatos y calcetines o al dejar de caminar.

Habitualmente existe el antecedente de una o varias torceduras (esguinces) del tobillo. El exceso de pronación en la pisada también es un factor que predispone a padecerlo.

Si aceptamos que un 10% de la población (frente al 3-5% que presentan el síndrome del túnel del carpo) tendrá dolor de talón a lo largo de sus vidas y que muchos de estos casos no son fasciosis plantar, sino neuropatías periféricas, es posible que esta sea la neuropatía periférica más frecuente.

En muchos casos vemos que los pacientes llevan años, hasta 20 años, con dolor de talón
falsamente tratado como fasciosis plantar, sin mejoría alguna.

Clínica del Síndrome del Túnel Tarsiano.

El paciente refiere un dolor quemante que aumenta con la bipedestación o deambulación prolongadas y mejora en reposo, con el pie en alto y al retirarse el calzado. El dolor se puede localizar sobre el arco longitudinal medial y puede afectar al antepie o los dedos, si afecta al nervio plantar lateral y al nervio plantar medial.

¿Cuáles son las Causas del Síndrome del Túnel del Tarso?.

Aunque en un 20-40% de los casos no se llega a determinar la causa, la mayoría de las veces la encontramos en la compresión del nervio tibial posterior o en una de sus ramas en el canal tarsiano.

Entre las causas podemos destacar traumatismos en la zona, alteraciones anatómicas del tobillo o pie, movimientos repetitivos y calzado inadecuado.

Las lesiones del síndrome del túnel del tarso ocupantes de espacio (postraumáticas, neoplásicas o inflamatorias) son las causas más frecuentes. Se incluyen entre estas las lesiones deportivas frecuentes y, en el caso, de la población general, las varicosidades (la más común), las tenosinovitis, los quistes o gangliones y los neurilemomas, siendo más raras las lesiones como los lipomas, los neurofibromas.

Los factores postraumáticos representan el 20% de los casos. Ejemplo de ellos son las fracturas de tobillo, esguinces o fracturas-luxaciones del calcáneo, proceso posterior del astrágalo. También, las anomalías óseas, como la coalición tarsal, se han descrito como causas de este síndrome.

Estudios recientes demuestran que determinadas deformidades, como el pie plano o un retropie con un valgo fijo, aumentan la tensión sobre el nervio tibial posterior.También, una deformidad en varo del talón con una pronación del pie secundaria, puede verse implicada en el desarrollo del síndrome del túnel del tarso.

Deformidad del retropie en valgo que favorece el síndrome del túnel tarsiano por aumento de la tensión sobre el nervio.

Diagnóstico

La historia clínica y la exploración son la base fundamental para el diagnóstico del síndrome del túnel tarsiano.

La electromiografía es negativa en la mayoría de los casos, por lo que esta entidad esta infradiagnosticada.

Las radiografías de tobillo y pie permiten valorar la estructura del pie (pie plano, pie cavo), la existencia de fracturas, masas óseas, osteofitos, así como las coaliciones de la articulación subastragalina. Los estudios de laboratorio detectarán problemas metabólicos o reumáticos.

Por otro lado, el test de Perthes (compresión con un torniquete) ocasiona una oclusión del sistema venoso superficial; si el sistema profundo es incompetente, la vena tibial posterior se rellenará y reproducirá la sintomatología.

La Resonancia Magnética (RM) se debe de realizar para descartar la existencia de lesiones óseas o de partes blandas que den lugar a una compresión del NTP.

La ecografía permite la localización y compresión selectiva de las ramas nerviosas, lo que puede reproducir los síntomas. Por el contrario, la infiltración bajo control ecográfico de anestésico en el túnel del tarso o en una rama nerviosa concreta contribuye a la mejoría de los síntomas y ayuda a establecer el diagnóstico incluso en casos con EMG normal.

El diagnóstico diferencial lo realizaremos con la radiculopatía L5 o S1 o con una polineuropatía sensitiva (esta es bilateral y tiene distribución en calcetín y Tinel).

Tratamiento del Síndrome del Túnel Tarsiano.

El tratamiento debe ir orientado a la causa del síndrome del túnel tarsiano (varices, tumores benignos, secuelas de fracturas). 

El tratamiento inicial si el proceso no es muy grave consiste en medidas de reposo, fisioterapia antiinflamatoria, vitaminas neurotróficas y modificaciones en el calzado con ortesis , y se podría valorar la infiltración con corticoides o con plasma rico en factores de crecimiento.

En casos de deformidad asociada del pie como ocurre en el pie plano-valgo, las ortesis correctoras del arco longitudinal medial del pie y del talo valgo, obtienen buenos resultados al disminuir la tensión que se crea sobre el nervio tibial posterior.

La cirugía está indicada cuando fracasan estas medidas. La liberación quirúrgica incluye tres gestos quirúrgicos: apertura del retináculo flexor sin cierre posterior del mismo, apertura de la fascia sobre el aductor del primer dedo y exoneurolísis del nervio tibial posterior y de sus ramas en todo su recorrido. Las tasas de buenos resultados publicados con la cirugía convencional varían entre un 50% y 90%. La recurrencia del síndrome del túnel tarsiano es difícil de tratar y los resultados son menos predecibles. Suele ocurrir en pacientes mayores, con una compresión de larga evolución, por una compresión a doble nivel, una técnica quirúrgica inadecuada o por el desarrollo de adherencias alrededor del nervio.

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