Pubalgia del Deportista

La pubalgia también conocida como Osteopatia del pubis o Osteitis pubiana o hernia del deportista, es un proceso de carácter doloroso que se localiza en la región inguinal o zona del pubis, común entre deportistas, y que está relacionado con una inflamación en la zona de inserción de la musculatura abdominal en el borde superior del pubis y de la musculatura aductora con afectaciones a diferentes zonas musculares de la ingle. 

• Pubalgia del deportista: es una tendinitis de alguno de los numerosos músculos abdominales que terminan en una lámina fibrosa (la línea alba, el recto mayor del abdomen o el oblicuo mayor del abdomen ) o del muslo ( aductor o pectíneo ) que se introducen en la zona ilio-pubiana. Esta inflamación se debe a una activación repetida y traumatizante del tendón involucrado (en los futbolistas, por ejemplo, resultan frecuentemente afectados los aductores).
• Osteitis pubiana: afección de la sínfisis pubiana o inflamación ( periostio en el hueso) de la zona ilio-pubiana.

ETILOGIA

En el transcurso de la práctica deportiva, la sínfisis del pubis se ve sometida continuadamente a un movimiento de cizallamiento por gestos de balanceo y rotación que realizamos al cambiar el apoyo de una pierna a la otra durante la práctica deportiva. Las posiciones forzadas y de sobrecarga continuada inician el proceso inflamatorio y doloroso como ocurre en la mayor parte de los procesos inflamatorios de inserción (entesitis).

La causa de la pubalgia es la sobrecarga muscular por movimientos repetitivos, continuados o cambios de dirección, lo que ocasiona microtraumatismos en la zona, y en la mayor parte de los casos no se encuentra en el pubis, sino en las estructuras adyacentes:  la musculatura del abdomen y de las piernas. Se produce un desequilibrio muscular entre los músculos aductores, especialmente entrenados y fuertes, y los músculos abdominales, frecuentemente más débiles y poco entrenados. Esto genera una inestabilidad pélvica y una inflamación a nivel de la inserción muscular.

En función de la estructura mas afectada (puesto que suele ser una combinación de todas en distinto grado, los traumatólogos distinguimos cuatro causas o formas de pubalgia

          – Afectación de la sínfisis (10% de los casos): Articulación  cartilaginosa reforzada por ligamentos que en condiciones normales no se mueve.

          – Afectación de abductores (70% de los casos). El abductor largo es el músculo afectado, esta forma es realmente una estesitis

          – Afectación de abdominales:la lesión muscular repetitivia en la  inserción de los rectos anteriores en el pubis provoca dolor

          – Canal Inguinal: (15% de los casos): En estos pacientes se suele  encontrar una dilatación del conducto inguinal por defecto de los músculos abdominales oblicuos.

Además de los factores extrínsecos (fútbol, hockey..), existen algunos intrínsecos o internos de cada deportista como pueden ser las alteraciones posturales (desigualdad de longitud de miembros inferiores, anomalías de la columna lumbosacra…) o musculares (hipertrofia, acortamiento o déficit de aductores, o deficiencia de abdominales)

Pronóstico de la enfermedad

Una lesión de pubalgia puede durar hasta ocho semanas, variando según el momento en que es diagnosticada. Esta extensión duradera suele ocurrir debido a que el paciente no acude al especialista, esperando que mejore al cabo de unos días. Es importante tratarla, porque fases más avanzadas pueden producir dolor incluso en reposo y en la cama.

CLINICA

Los deportistas refieren un dolor de comienzo gradual en la región del pubis que se incrementa tras el esfuerzo y que puede irradiar a la ingle, a la parte medial del muslo o incluso hacia el abdomen. En la fase inicial el dolor inguinal compromete generalmente a la inserción de la musculatura aductora de un solo lado (síndrome de tendinitis de aductores). El dolor suele desaparecer con el calentamiento y reaparece terminado el entrenamiento.
En las fases más avanzadas se afectan sucesivamente ambos grupos aductores (derecho e izquierdo) y, sí el cuadro progresa, se comprometen también las inserciones de los grupos abdominales. Esta fase se conoce ya como síndrome inguino-abdominal y el jugador nota dolor al levantarse e iniciar el entrenamiento, al caminar un largo trayecto, al golpear el balón con la parte interior del pie o al esprintar.
En la última fase u osteopatía propiamente dicha, el dolor se localiza en las inserciones tendinosas de ambos grupos aductores y ambos grupos abdominales así como en la propia sínfisis del pubis, pudiendo observarse cambios radiográficos a su nivel. En esta fase el dolor incapacita al jugador para el desarrollo deportivo e incluso se manifiesta en ciertas actividades de la vida diaria (defecación, estornudo, acto sexual, caminar por terreno irregular o subir escaleras).

Los síntomas de la pubalgia pueden variar y se suelen incrementar con el paso de los días y se irradia en el músculo. El principal dolor es en la zona de la ingle o la parte baja del abdomen.

• Las primeras instancias de dolor suelen aparecer tras un entrenamiento o al finalizar una actividad física intensa.
• En segundo lugar, el dolor se siente durante el transcurso de la actividad fí
• Finalmente, el dolor aparece a los pocos instantes de iniciar una actividad y no es posible realizarla.
• El dolor acaba siendo constante, hasta estar en reposo, lo que impide hacer simples movimientos.
   

DIAGNOSTICO

Para diagnosticas la pubalgia, es necesario observar la historia clínica y realizar una exploración física, que se debe complementar con pruebas de imagen como una resonancia magnética y una ecografía. De esta manera, será posible observar el proceso inflamatorio de la zona.
 Se diagnostica fundamentalmente por la exploración clínica de la región afectada. Se provoca el dolor mediante la palpación en el borde del pubis y con la realización de maniobras resistidas de abducción (separación) activa y aducción (aproximación) del muslo. Se puede apreciar contractura muscular en el recto anterior y músculos aductores, así como de los músculos abdominales en las fases más avanzadas. También en estas fases avanzadas, el atleta puede llegar a desarrollar una marcha con cojera condicionada por la presencia del dolor.

El gold estándar (la prueba por excelencia) para el diagnóstico es la exploración física, pero podemos ayudarnos de las pruebas de imagen complementarias como son la radiografía, ecografía, o resonancia magnética para observar la situación que presentan las diferentes estructuras implicadas en la patología.

En cuanto a las pruebas de imagen, podemos ayudarnos principalmente de 4 herramientas:

          – Radiografía simple (Rx): En la radiografía podemos encontrar irregularidades en             los márgenes de las ramas y de la sínfisis del pubis, en la zona de inserción de los aductores y de la musculatura abdominal.

          – Gammagrafía ósea con tecnecio: Es una prueba realmente válida para el  diagnóstico precoz, ya que una hipercaptación en la región de la sínfisis puede poner de manifiesto un incremento del metabolismo en la región.

          – Ecografía músculo-esquelética: permite ver en directo, con el deportista, la integridad de las estructuras que conforman la articulación, nos permite descartar              patología músculo-tendinosa y el estudio de los canales inguinales, pudiendo descartar una patología inguinal herniaria (la hernia del deportista).

          – Resonancia magnética (RM): Es la prueba que más información nos da, nos  permite ver signos claros de patología como pueden ser el edema óseo en las ramas púbicas, la presencia de edema o líquido intraarticular y sobre todo, nos permite realizar un diagnóstico diferencial con otra patología sobre todo la entesopatía de los músculos aductores y del músculo recto abdominal.

Hay sin embargo que descartar otros orígenes de dolor (diagnóstico diferencial) como los recientemente conocidos síndromes de choque femoro-acetabular y otras patologías de la cadera. Pero también otros dolores músculo-tendinosos: bursitis, roturas de fibras o avulsiones de las zonas de inserción. También dolores de origen urogenital u otros órganos pélvicos (urolitiasis, uretritis, epididimitis, hidrocele, varicocele, prostatitis, apendicitis, quiste de ovario…).

TRATAMIENTO

El objetivo principal es reducir el dolor y la inflamación, para a continuación acondicionar los músculos para que la lesión no se repita cuando vuelvas a entrenar a tu ritmo previo. Por tanto, el tratamiento inicial debe ser conservador y solo cuando éste falla podemos indicar al paciente el tratamiento quirúrgico.

Nunca se hará suficiente hincapié en que la forma mas adecuada de tratamiento es la prevención: un buen calentamiento previo al entrenamiento y también posterior al mismo, fortalecer la musculatura abdominal y aductora, estirar los músculos del muslo para respetar el equilibrio muscular del pubis, y correr en terrenos firmes y regulares pero no duros. 

El tratamiento más común suele ser de forma activa:

• Antiinflamatorios para disminuir el dolor y la inflamació
• Técnicas de electroterapia (magnetoterapia, láser…).
• Masoterapia en aductores y abdominales.
• Calentamiento específicos para evitar que se cronifique.
• En algunos casos se requiere tratamiento quirúrgico, para reducir la presión sobre el pubis de los abdominales y aductores.

Durante la fase aguda de dolor es necesario reposo absoluto de la actividad deportiva hasta la desaparición del dolor. Otros tratamientos de gran ayuda durante esta fase son:

• Crioterapia: Acostúmbrate a aplicar terapia de frío o hielo para reducir el dolor y la inflamación cada vez que llegues a casa.
• Métodos farmacológicos: Podemos incorporar algún medicamento para controlar el dolor pero sobre todo la inflamación, siempre durante ciclos cortos.
• Infiltración de corticoides: en casos de persistencia de dolor os podemos ofrecer la infiltración de corticoides.
• Infiltraciones con plasma enriquecido ( PRP ) : Al ser un tratamiento biológico pueden ayudar a recuperar las lesiones en las inserciones tendinosas y musculares, bajando la inflamación y ayudando en la regeneración.

Una vez pasada la fase aguda de dolor es muy importante un tratamiento fisioterapéutico y rehabilitador. Basándonos en la fisiopatología de la lesión, el disbalance muscular que genera una disrupción musculo-tendinosa en su inserción púbica debe ser tratado mediante un programa de musculación (abdomen y oblicuos) combinado con estiramientos de la musculatura aductora y  que permita la reincorporación al deporte deseado en el menor tiempo posible. Otro punto importante es el entrenamiento de manera progresiva de los gestos técnicos antes de iniciarse otra vez en la competición. A esto hay que añadir la necesidad de fortalecer el CORE.

Cuando ha fallado el tratamiento conservador, es decir, ante la persistencia del dolor tras 6 meses de ejercicios de adaptación de la musculatura debe plantearse el tratamiento quirúrgico. La técnica mas frecuente es la tenotomía de desinserción (corte a nivel del tendón) del músculo aductor a unos centímetros de su inserción en el pubis. Esta técnica tiene como objetivo disminuir la tracción muscular a nivel del pubis por parte de la musculatura aductora y así disminuir el desequilibrio muscular. Los resultados son uniformemente buenos y no suele reaparecer la sintomatología dolorosa.

PREVENCION

La mejor prevención siempre es realizar un buen calentamiento previo a un esfuerzo físico. De este modo conseguimos evitar malos gestos o movimientos que pueden desencadenar en lesiones. Entre otros, podemos seguir los siguientes consejos:

• Ejercicios que refuercen la musculatura estabilizadora de la cadera.
• Dosificar las cargas de trabajo. Es importante descansar en el momento que notemos molestias.
• Trabajo isométrico en aductores, aductores, oblicuos y en los rectos del abdomen.
• Ejercicios de potenciación muscular de abductores, aductores y abdominales.

Es fundamental el trabajo de fuerza isométrica de la musculatura abdominal, suelo pélvico, musculatura aductora en fases iniciales, para luego prolongar a ejercicios que impliquen una biomecánica más compleja con palancas más largas y diferentes velocidades, acercándonos cada vez más al gesto deportivo que nuestro deportista va a requerir.

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