Luxación de Rótula

La luxación de la rótula es el tipo de luxación mas frecuente de la rodilla y consiste en que la rótula se desplaza súbitamente hacia el lateral abandonado su posición normal en la zona anterior del fémur. Casi siempre estos episodios de luxación implican que la rótula abandona la tróclea femoral (parte anterior del fémur) hacia externo, siendo mucho mas raras la luxaciones internas o mediales.

Esta luxación puede ocurrir de forma traumática y aguda al sufrir un golpe lateral en la rodilla con una determinad flexión de la misma mientras estamos practicando un deporte de contacto y hace que rótula se desplace lateralmente. En estos pacientes no suele haber alteraciones anatómicas que favorezcan la lesión y el desencadenante es el traumatismo.

En otras ocasiones esta luxación se produce más fácilmente y ante mínimos o nulos traumatismos ,y se debe a la existencia de una serie de alteraciones anatómicas que lo facilitan. En estos casos lo llamamos inestabilidad rotuliana crónica, inestabilidad patelar o inestabilidad femoro-rotuliana recidivante.

La primera vez que se sufre la luxación suele ser un episodio con gran dolor y sensación de gravedad al ver la deformidad que se crea en la Rodilla. Este primer episodio habitualmente acaba en un servicio de urgencias, estando la rótula de nuevo en su sitio cuando llegáis al hospital. Los episodios posteriores de luxación suelen ser menos dolorosos, lo que no quiere decir que menos graves, ya que en cada una de las luxaciones es frecuente el desprendimiento de fragmentos de cartílago de la rótula.

No hay que confundir la inestabilidad de rótula con la luxación de rodilla (aunque muchas veces la llaméis así) ya que la luxación de rodilla es algo mucho más grave, que implica la rotura de varios ligamentos.

Afortunadamente la luxación de rotula es una patología que puede responder muy bien a su tratamiento, sin dejar ningún tipo de secuelas si se lleva correctamente el caso. En los casos que ha habido muchos episodios de luxación,  o incluso en aquellos pacientes con dolor de muchos años en los que nunca se ha luxado la rótula (pero hay una biomecánica alterada) es frecuente encontrar una condromalacia rotuliana o patera de alto grado (III-IV) o una artrosis femoro-patelar

 

¿Cuál es la causa de la luxación crónica de rótula?

Casi siempre las causas de  que la rótula “se salga” de su posición normal es debido a alguna anomalía o característica biomecánica que predispone al paciente a que esto ocurra en condiciones de mínima energía. Aplicando la suficiente fuerza a todos se nos pondría luxar la rótula, lo que ocurre con los pacientes que padecen la inestabilidad, es que la luxación ocurre con actividades normales o ante mínimos impactos. Es en estos pacientes dónde debemos investigar que es lo que no funciona correctamente en el aparato extensor de la rodilla para que la rótula se salga de su sitio.

En ocasiones la causa biomecánica es sólo una, sin embargo en la mayor parte de pacientes es la aportación de dos o más variantes de la rodilla lo que hace que la rótula se luxe.

Las alteraciones del aparato extensor más frecuentes que favorecen la luxación de rótula son estas cuatro  :

– Rótula Alta: Una inserción del tendón rotuliano en la tibia demasiado alta provoca un retraso en el contacto de la rótula con el fémur. Ello hace que la fuerza del cuádriceps (que genera un vector hacia externo) luxe la rótula antes de que el fémur pueda frenar este desplazamiento. 

– Valgo de rodillas (aumento del ángulo Q): Tener las piernas en forma de “X” aumenta el ángulo que forma el vector del cuádriceps con el tendón rotuliano, favoreciendo el desplazamiento hacia externo de la rótula.

– Inserción del Tendón Rotuliano Lateralizada: Una inserción del rotuliano en la tibia muy lateralizada aumenta igualmente el ángulo que forma el tendón con el vector del cuádriceps.

– Rotura del Ligamento Patelo-Femoral Medial (LPFM): Este ligamento que une la rótula al fémur por la parte interna, impide que la rótula se salga hacia fuera cuando tenemos la rodilla extendida, que es cuando se produce la luxación en casi todos los pacientes (por encima de los 30º). El primer episodio de luxación de la rótula implica por la rotura de este ligamento en casi el 100% de los casos.

Siempre investigaremos la existencia de estas y otras causas realizando unas pruebas de rutina que incluyen siempre una exploración (exploramos el tracking y el LPFM) , una tele-radiografía (descartamos un  valgo),  un TAC (vemos la lateralización del tendón y las rotaciones) y radiografía lateral de rodilla a 30º y 90º para medir la altura rotuliana. En función de los resultados de estas pruebas y de vuestra historia de luxaciones os ofreceremos un tratamiento que en muchas ocasiones pasa por una cirugía de aparato extensor para corregir las anormalidad biomecánicas

 

¿Cómo es el Tratamiento de la Luxación de Rótula Repetida?

Ante un primer episodio de luxación de rótula el tratamiento es controvertido. Casi siempre ante una lesión del aparato locomotor, apostamos como primera opción por un tratamiento conservador. En el caso de la inestabilidad rotuliana este tratamiento puedo no ser siempre el correcto. Esto es debido a que la tasa de nueva luxación en general es del 40% a lo que debemos sumar que un 60% de los pacientes que han sufrido una luxación de rótula tiene problemas posteriores (dolor, miedo a luxación…) que hace que no puedan llevar a cabo una práctica deportiva normal. Esto hace que hay que individualizar cada caso. No será lo mismo un paciente que se ha caido de la moto y tenga una biomecánica normal (casí seguro irá bien con un tratamiento rehabilitador) que un paciente con rótula alta, displasia troclear.. que ha sufrido una luxación sin traumatismo. Probablemente este último acabe en una cirugía para corregir su aparato extensor. En cualquier caso el tratamiento de ir acompañado de la necesidad de  aumentar la musculatura de la zona medial del cuádriceps (vasto medial oblicuo) y aductores.

Lo que parece claro que en los casos que la luxación se repite el tratamiento es quirúrgico en casi todos los casos. Hay que tener en cuenta que en estos casos de luxación, el ligamento patelo-femoral ha caído, y por tanto la rótula ha perdido la principal sujeción que tiene de manera natural entre lo 0º y los 30º de extensión. Es por ello que en los casos de pacientes que han tenido dos o más episodios de luxación de rótula la solución sea una cirugía.

 

Cirugía de la Luxación de Rótula

El tipo de cirugía varia entre las distintas causas que pueden favorecer la luxación y así podrías decir que cada caso necesita “una cirugía a la carta” sin poder estandarizar el tratamiento como hacemos con otras lesiones. En cualquier caso las intervenciones las podemos agrupar en dos tipos: Realineación Distal de Aparato Extensor y Técnicas de Realineación Proximales.

• Las técnicas distales incluyen distintos tipos de técnicas en las que vamos a llevar hacia distal, hacia medial o ambas a la vez la inserción del tendón rotuliano en la tibia. Esto incluye separar la tuberosidad anterior de la tibia (TTA) y colocarla en una nueva posición en base a los cálculos preoperatorios. En los casos que los necesiten realizamos tanto una Distalización como Medialización de la TTA. Esta técnica recibe muchos nombres en función de variaciones en el procedimiento, como osteotomia de Maquet o Emslie-Trillat. Independientemente del tipo concreto de movilización que realicemos, todas tienen en común varia la inserción en la tibia del tendón rotuliano movilizando el fragmento óseo en el que inserta el tendón (la tuberosidad tibial anterior). Tras una planificación previa precisa, realizamos un corte en la tibia para dejar libre la TTA y la llevamos al nuevo sitio de destino en la tibia según nuestros cálculos. Para fijarlo en la nueva localización utilizamos distintos materiales de síntesis como los tornillos de cortical.

• Las Técnicas Proximales consisten en ajustar la tensión de las partes blandas alrededor de la rótula para evitar su luxación Clásicamente se realiza una apertura de las estructuras laterales entre el fémur y la rótula, retensando el tejido medial entre la rótula y el fémur. Hoy en día esta técnica ha sido superada por laRecontrucción anatómica del Ligamento Patelo-Femoral Medial para los casos de inestabilidad recidivante. En esta técnica hacemos una plastia del LPFM de manera similar a como sustituimos el ligamento cruzado anterior y para ello se utiliza el tendón del tendón recto interno del propio paciente para reconstruir el ligamento a través de dos orificios en la rótula (plastia bifascicular) que unen por encima de la cápsula articular la rótula a la inserción en el fémur, en la parte medial. Este nuevo ligamento se va a encargar de estabilizar la rótula cuando la rodilla esta extendida.

 

Inestabilidad de Rotula y Condromalacia

Existe una relación muy frecuente entre las anomalías en la biomecánica del aparato extensor y las lesiones del cartílago de la rótula. Es por ello que en los pacientes con múltiples luxaciones la rótula solemos encontrar fragmentos de cartílago sueltos y el cartílago globalmente gastado (condromalacia). Este desgaste se puede encontrar incluso en pacientes que sólo han tenido episodios de subluxación o incluso que nunca han notado inestabilidad, sino únicamente son casos dónde la rótula “se mueve “de manera anómala sin llegar “a salirse”. Tanto esa así que la condromalacia rotuliana grado IV y la artrosis Femoro-patelar aislada, casi siempre suelen tener como causa una inestabilidad rotuliana, incluso sin haber tenido nunca un episodio de luxación claro.

Esto hace que a pesar de reajustar la cinética de la rótula con las cirugías explicadas , muchas veces allá que utilizar otras técnicas de apoyo para conservar el cartílago de la rótula o incluso mejorarlo en la capacidad limitada que este tejido tiene para regenerarse. Para ello disponemos de múltiples tratamientos que incluyen las infiltraciones de acido hialuronico o las infiltraciones de plasma rico en plaquetas.

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